2010年CSCO臨床腫瘤學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班朱軍教授講課內(nèi)容
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2016-09-21 瀏覽： 次
T細(xì)胞淋巴瘤治療現(xiàn)狀與探討
朱 軍 （鮑慧錚整理）
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院朱軍教授在2010年6月26日舉辦的CSCO長(zhǎng)春站巡講中就外周T細(xì)胞淋巴瘤的病理、臨床共識(shí)、2010年NCCN的變化、基因及分子檢測(cè)與預(yù)后因素、PTCL治療改進(jìn)的思路及特殊類(lèi)型T細(xì)胞淋巴瘤的治療及目前的新藥、關(guān)于造血肝細(xì)胞移植等方面進(jìn)行了深入淺出的闡述。使我們受到極大的啟發(fā)，對(duì)于引導(dǎo)我們對(duì)外周T細(xì)胞淋巴瘤的深入研究開(kāi)創(chuàng)了新的思路。
朱軍教授認(rèn)為對(duì)于外周T細(xì)胞淋巴瘤目前有著基本的共識(shí)，首先是該病有明顯的人種的差異和區(qū)域分布特點(diǎn)；其次是突出的病毒誘因；病理分類(lèi)進(jìn)步大；先天性免疫系統(tǒng)的TCL常發(fā)生在兒童和結(jié)外器官；獲得性免疫系統(tǒng)的TCL多發(fā)生與成人淋巴結(jié)；病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)以及嗜血細(xì)胞現(xiàn)象與細(xì)胞因子有關(guān)；治療與預(yù)后改進(jìn)較小，5年生存率PTCL-NPS 32%,N-NK/TCL 9%;與B細(xì)胞淋巴瘤的診療差距進(jìn)一步加大。
T細(xì)胞淋巴瘤因?yàn)槠浞诸?lèi)復(fù)雜，所以推薦手術(shù)切除或切取淋巴結(jié)或結(jié)外病變組織，細(xì)針穿刺活檢容易造成診斷及分型的不準(zhǔn)確，不常規(guī)推薦。因?yàn)閷?duì)于準(zhǔn)確的病理診斷細(xì)胞形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ)，免疫表型（免疫組化/流式細(xì)胞學(xué)）是必需的，細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH/PCR/基因芯片）是期盼的，病因?qū)W檢測(cè)（Hp、EBV、HBV、HCV、JV）是有用的，診斷一定要結(jié)合臨床特征。T細(xì)胞淋巴瘤有其獨(dú)特的病理生理學(xué)特點(diǎn)，T細(xì)胞淋巴瘤是由于細(xì)胞免疫失常造成的。免疫系統(tǒng)的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)造成鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤和侵襲性NK細(xì)胞、兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性細(xì)胞增生性疾病（LPD）、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤、皮膚黏膜γδ-T細(xì)胞淋巴瘤、ALCL、腸型T細(xì)胞淋巴瘤。還有多發(fā)生在成人的獲得性的T細(xì)胞淋巴瘤，往往異常表達(dá)高的細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子，如高血鈣與破骨細(xì)胞活化因子的高分泌,嗜血細(xì)胞綜合癥與細(xì)胞溶解功能的異常。這是由于效應(yīng)性T細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子引發(fā)的細(xì)胞因子“風(fēng)暴”（Cytokine storm），導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)。
2010年NCCN指南發(fā)生了一些變化，包括：I、II期低危/低中危患者的聯(lián)合化療由6-8周期改為4-6周期；II期中高危及IV期患者的聯(lián)合化療可“+/-局部放療”；對(duì)ALK陰性ALCK、PTCL NOS、AITL或腸病相關(guān)淋巴瘤患者在誘導(dǎo)治療獲得CR后新增“臨床試驗(yàn)”作為治療選擇；一線治療刪除EPOCH方案；新增“pralatrexate”單藥作為二線治療類(lèi)推薦；適合大劑量治療患者的二線治療刪除“miniBEAM”方案；不適合大劑量化療的AITL二線治療新增環(huán)孢霉素單藥。朱軍教授指出，目前我們?nèi)匀幻媾R許多問(wèn)題與挑戰(zhàn)：是否含阿霉素或含鉑的方案療效無(wú)明顯差異因其效果均不理想，所以推薦使用更強(qiáng)的化療方案，但是尚未取得最佳方案的共識(shí)，因此NCCN推薦的一線和二線治療首選均為臨床試驗(yàn)；這給我們的臨床實(shí)踐提供巨大的嘗試空間，如：阿倫單抗、硼替佐米、地尼白介素2、吉西他濱等。能否發(fā)現(xiàn)新的預(yù)后因子以指導(dǎo)治療？是否有新的治療方法和藥物能提高療效？還有針對(duì)不同類(lèi)型PTCL的治療策略？我們能不能回答如何進(jìn)一步了解SCL的作用和地位？那么我們知道對(duì)于臨床預(yù)后因素中ALK+ALCL預(yù)后好，AITL、ALK-ALCL和PTCL-NOS次之，鼻NK/TCL、肝脾和腸病型TCL預(yù)后最差。
對(duì)于是否有一個(gè)好的評(píng)價(jià)預(yù)后的類(lèi)似與IPI的指標(biāo)并沒(méi)有共識(shí)，所以臨床需要發(fā)現(xiàn)更多基于本質(zhì)的預(yù)后因素，如：應(yīng)用流式細(xì)胞儀、PCR、FISH檢測(cè)基因表達(dá)譜、病因及病毒檢測(cè)（EBV ATLV），包括免疫組化方法檢查細(xì)胞毒性分子(CM)，如TIA1和顆粒酶與B癥狀相關(guān)，CM+比CM-患者的CR、OS有很大差異，其他指標(biāo)還有Ki-67、P53、CylicD2、c-myc都可能是預(yù)后的指標(biāo)，還有新的血清標(biāo)志物nm23-H1、SIL-2R、CD44等，但還需要更多的臨床總結(jié)去觀察其臨床意義。對(duì)TCL治療改進(jìn)思路的基礎(chǔ)還是化療，選擇新藥如THP、Caelyx、OXA、GEM、Fludarabine、苯達(dá)莫司汀、Alemtuzumab、新靶點(diǎn)藥物TKI、組蛋白去乙酰化酶抑制劑HDAC、mTOR抑制劑（哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白）CCI-779、NF-kB信號(hào)通路抑制劑G06976、蛋白酶體抑制劑、Thalidomide、lenalinomide、恩度、貝伐單抗 等是新的思路。
不同類(lèi)型淋巴瘤的治療
一 鼻NKTCL：目前治療多采用化療聯(lián)合放療，5年生存率可以由10%提高到58%-68.2%，在化療方案中應(yīng)用CHOP加入L-ASP可以明顯提高療效、改善患者的生存。
二 血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤： NCCN指南在2010年新增該病偶爾合并DLBCL，所以應(yīng)行EBV及免疫組化檢查，治療上可以嘗試如反應(yīng)停、恩度、貝伐單抗的抗血管生存和環(huán)孢A方案。
三 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（皮膚蕈樣霉菌病）：由于早期患者多在皮膚科進(jìn)行治療，所以腫瘤科治療的多為晚期患者。診斷應(yīng)為原發(fā)于皮膚，診斷后半年沒(méi)有皮膚以外其他部位侵犯，有特殊免疫組化表現(xiàn)：CD56可以陽(yáng)性，也可以陰性；親表皮性CD4-CD8+AECTCL；少量可以CD30+,CD4-,CD8+/-,TIA+。治療上對(duì)于只有局部皮膚受侵者可以可以外用激素、氮芥，也局部放療24-36GY及采用光化學(xué)療法。對(duì)于廣泛皮膚受侵者可以采用全身皮膚電子束照射30-36GY。
PTCL的治療仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)，由于其發(fā)生率相對(duì)較低和對(duì)化療容易耐藥，目前缺乏有效的治療方法，為提高對(duì)PTCL的診治方法，應(yīng)設(shè)計(jì)更多有效的臨床試驗(yàn)，特別是亞洲國(guó)家更應(yīng)關(guān)注PTCL的診治。