2010年CSCO臨床腫瘤學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班沈林教授講課內(nèi)容
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2016-07-10 瀏覽： 次
胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位，是一種嚴(yán)重威脅人民身體健康的疾病。在本次長(zhǎng)春站CSCO臨床腫瘤學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班上，來(lái)自北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院（北京腫瘤醫(yī)院）消化內(nèi)科主任-沈琳教授，就進(jìn)展期胃癌的化療規(guī)范及方案的優(yōu)化選擇做了專題講座。
中國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率：
世界范圍內(nèi)，中國(guó)是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一。總數(shù): 934000, 其中 42% 發(fā)生在中國(guó) 。多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，且約70％需要化療。我國(guó)胃癌死亡率為25.2/10萬(wàn)（男性：32.8/10 萬(wàn)，女性：17.0/10 萬(wàn)），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%，占惡性腫瘤死亡的第一位。（男性是女性的1.9倍）。中國(guó)胃癌的世界人口調(diào)整死亡率：男性：40.8/10萬(wàn)，女性：18.6/10萬(wàn)，分別是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。我國(guó)胃癌發(fā)病有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。全國(guó)抽樣調(diào)查263個(gè)點(diǎn)，胃癌調(diào)整死亡率在2.5～153.0 /10萬(wàn)之間，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)分別為15.3/10 萬(wàn)和24.4/10萬(wàn)，后者是前者的1.6倍。
中國(guó)胃癌發(fā)病的特點(diǎn)
早診率低治療水平差異大國(guó)內(nèi)高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較少
基于我國(guó)胃癌上述發(fā)病特點(diǎn)，更要求規(guī)范治療行為，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，特別是綜合治療。
NCCN胃癌治療指南中國(guó)版，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合亞洲現(xiàn)狀和水平以及中國(guó)國(guó)情，目前正修訂2010.v.2版，在2010.v.2更新，引發(fā)了一些新的討論
1、轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展期胃癌的化療：
主要以DDP+氟尿嘧啶類 (5-FU 或卡培他濱 或替吉奧膠囊)、 口服氟尿嘧啶類藥物 (卡培他濱,替吉奧膠囊) 為主。通過國(guó)際及國(guó)內(nèi)各項(xiàng)臨床試驗(yàn)如：Protocol design of ToGA（Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study）；phase III ML17032 : XP vs FP（Kang YK Ann Oncol. 2009 Jan 20. 666-673 ）；SC-101（Jin et al. ASCO 2008 #4533）。
1.1 S-1 及SP 均安全有效。 S-1+DDP可作為中國(guó)進(jìn)展期胃癌一線治療選擇
1.2 卡培他濱 聯(lián)合小劑量分次給予順鉑 一線治療進(jìn)展期胃癌安全有效。
1.3 卡培他濱為基礎(chǔ)聯(lián)合化療方案較5-FU為基礎(chǔ)方案治療進(jìn)展期胃癌總生存期及有效率更具有優(yōu)勢(shì)。
1.4 老年或體力狀況較差者：以口服氟尿嘧啶類為主。
2、術(shù)前/術(shù)后化療：
ACTS-GC（Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2007）試驗(yàn)結(jié)果顯示：
2.1II、IIIA期根治術(shù)后患者, S-1單藥輔助化療顯著改善總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存
2.2IIIB期根治術(shù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：每組不足90例，考慮與患者樣本量不足有關(guān)。
術(shù)前化療ECF、ECF改良方案為主，替吉奧單藥輔助化療主要作用于II/IIIA期（2A類證據(jù)），IIIB期替吉奧單藥輔助化療僅適用于D2根治術(shù)后患者。如應(yīng)用于IIIB期患者，僅適用于年老或體力狀況較差的患者。
3、術(shù)前放化療：
2001年美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組報(bào)道一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究( SWOG-9008/INT0116) ,中位隨訪5年, 結(jié)果顯示放化療聯(lián)合組和單純手術(shù)組的中位生存期分別為36個(gè)月和27個(gè)月,3年生存率分別為50%和41%( P=0.005)；局部復(fù)發(fā)率分別為8%和19%, 區(qū)域復(fù)發(fā)率為28%和46%, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異（分別為14%和12%）放化療聯(lián)合的耐受性較好, 主要毒副作用為白細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng), 共有41%的患者出現(xiàn)Ⅲ度毒性反應(yīng)，32%Ⅳ度毒性反應(yīng)，僅3 例( 1%) 死于治療毒副作用[16]。其2004 年的更新報(bào)道進(jìn)一步肯定了胃癌術(shù)后輔助放化療可延長(zhǎng)無(wú)病生存率和總生存率。
4、最佳支持治療：包括對(duì)出血、梗阻及惡性腹水的治療
胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式分析-----北京腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科單中心分析
回顧性分析:1995.6-2007.6, 我科收治的R0術(shù)后、組織學(xué)證實(shí)為胃腺癌的胃癌患者845例。排除術(shù)后鏡下有病灶殘留（R1）或肉眼有病灶殘留者(R2)，排除術(shù)后病理相關(guān)資料及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移隨訪資料不全者。腫瘤分期依據(jù)美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）胃癌的TNM分期法。所有的復(fù)發(fā)患者通過影像學(xué)或（和）胃鏡或組織學(xué)證實(shí)。
研究結(jié)果顯示：802例胃癌患者入選，中位年齡59歲，中位隨訪時(shí)間70.7個(gè)月。5年生存率分別為：Ia 89%、Ib 92%、II 61%、IIIa 38%、IIIb37%、IV 18%。
426例(53.1%)復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)151例（35.4%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移187例（43.9%）、腹膜轉(zhuǎn)移91例 （21.4%）。
胃癌規(guī)范治療： NCCN指南作用在于倡導(dǎo)規(guī)范治療：遵循框架、原則，基本操作規(guī)范，循證醫(yī)學(xué)原則，綜合治療理念。提出臨床研究問題：臨床的復(fù)雜性，個(gè)體化問題、臨床研究課題、學(xué)科發(fā)展和協(xié)作。
晚期/廣泛進(jìn)展期胃癌的治療--以化療為主的綜合治療
治療目的：延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量。通過化療大大提高了對(duì)晚期/廣泛進(jìn)展期胃癌的治療效果，并有效地控制了癌腫的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。 但在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷了人體正常細(xì)胞。如何做到盡可能在早正療效的基礎(chǔ)上，減低毒性反應(yīng)，主要依靠如下方法改良方案：減少藥物組合--三藥變兩藥。改變給藥方法??三周變兩周或一周。更換藥物--新藥換老藥。
進(jìn)展期(晚期)胃癌全身化學(xué)治療近年有了顯著進(jìn)步。全球報(bào)告眾多新藥聯(lián)合方案顯示了優(yōu)勢(shì)。如何選用新方案是當(dāng)前實(shí)際問題。從患者最佳利益出發(fā)，胃癌規(guī)范化治療十分重要。以循證醫(yī)學(xué)原則高水平的大樣本多中心隨機(jī)盲法對(duì)照(III)試驗(yàn)結(jié)果是規(guī)范化治療的最好證據(jù)，推薦臨床使用。對(duì)有對(duì)照組，樣本量不足或未隨機(jī)分組，以及無(wú)對(duì)照組的系列病例觀察應(yīng)擴(kuò)大驗(yàn)證并慎重采納。遵守高水平證據(jù)結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際狀況的化學(xué)治療會(huì)使患者得到最佳利益。規(guī)范化治療隨臨床研究進(jìn)步與時(shí)俱進(jìn)并不斷更新。晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案將從有高水平證據(jù)的新藥方案中產(chǎn)生。
近年中國(guó)大陸開展新藥聯(lián)合治療晚期胃癌已出現(xiàn)高潮，進(jìn)行了多項(xiàng)多中心II期臨床試驗(yàn)取得不少成果，也存在不少差距。與國(guó)際協(xié)作少，高水平的RCT(III)很少, 在用藥，判效，安全評(píng)估不規(guī)范等問題亟待改進(jìn)。按照GCP標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)多中心合作，多參與國(guó)際合作項(xiàng)目使中國(guó)晚期胃癌全身化學(xué)治療達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。