甲狀腺功能減退與糖尿病的糾葛
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2016-12-02 瀏覽： 次
糖尿病（DM）與甲狀腺功能異常都是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床上二者常常相伴而行，亦可以相繼發(fā)病，且并發(fā)患病率逐年升高。目前，國內(nèi)外研究已證實，甲亢或亞臨床甲亢與DM在發(fā)生發(fā)展過程中相互影響。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，甲減或亞臨床甲減也可能與DM的發(fā)生、進展以及并發(fā)癥等不良結(jié)局有關(guān)。
甲減與DM患病風(fēng)險
1型糖尿病（T1DM）與甲減具有相似的發(fā)病機制，即自身免疫導(dǎo)致的特異性器官損害，故兩者相伴存在的情況并不罕見。很多T1DM患者在確診時即存在甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物（TPOAb）而自身免疫性甲狀腺疾病患者伴發(fā)T1DM或者胰島素抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）等糖尿病相關(guān)自身免疫指標(biāo)異常也相當(dāng)常見；基因組測序研究發(fā)現(xiàn)T1DM與自身免疫性甲狀腺疾病具有相同的遺傳易感性，其中的主要基因包括HLA11、CTLA4、FOXP3以及PTPN22。
近些年越來越多的證據(jù)表明，甲狀腺功能減退可能是2型糖尿病（T2DM）發(fā)病的危險因素。以色列學(xué)者發(fā)表于Diabetes Care的研究結(jié)果顯示，甲減及亞臨床甲減均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險的升高，且在他汀類藥物使用者中更為顯著。Chaker L等的研究則表明，無論甲狀腺功能是否在正常范圍內(nèi)，TSH的升高和FT4的降低均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險的升高。
甲減與T2DM發(fā)病的關(guān)聯(lián)可能與胰島素抵抗有關(guān)，有研究表明，即使是正常范圍內(nèi)偏低的FT4水平也可導(dǎo)致胰島素抵抗，國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2DM患者的TSH水平與胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）呈正相關(guān)；此外，甲狀腺疾病可引起細胞線粒體功能的異常，由此導(dǎo)致胰島β細胞衰竭和胰島素分泌減少。
甲減對DM病情轉(zhuǎn)歸的影響
甲狀腺功能的異常導(dǎo)致胰島素抵抗，因而可能影響DM患者的血糖控制；此外，甲減或亞甲減還與DM血管病變、DM視網(wǎng)膜病變、DM腎病等存在相關(guān)性。可能機制有三點：其一，甲狀腺疾病導(dǎo)致脂代謝受損（總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高）；其二，高凝狀態(tài)與血粘度增加；其三， 胰島素抵抗增加以致纖溶和血管舒張功能受損等。
國內(nèi)研究表明T2DM患者，其中伴有亞甲減的患者罹患冠心病的風(fēng)險較甲狀腺功能正常者明顯升高，并且在65歲以上患者中更為顯著，在嚴(yán)重亞甲減的患者中，慢性腎臟病的患病風(fēng)險也明顯升高。
綜上，甲減/亞甲減與DM及其不良結(jié)局的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。因此，如何降低DM風(fēng)險、改善疾病健康結(jié)局亟待解決。
甲減防治有利于DM風(fēng)險控制
甲狀腺疾病與DM各自的治療能影響另一者的疾病轉(zhuǎn)歸，因此需結(jié)合相關(guān)研究及指南，我們的臨床推薦如下：
對于未患有DM的甲減或亞甲減患者，應(yīng)盡早治療以恢復(fù)正常的甲狀腺功能，尤其是TSH、 FT4的水平，以降低其繼發(fā)糖尿病的風(fēng)險；對于患有DM但未明確是否合并甲減/亞甲減的患者，則需通過規(guī)律的生化篩查以及進一步的治療以預(yù)防或改善DM不良結(jié)局。
目前主流國際指南推薦應(yīng)盡早通過多種手段及時篩查甲減/亞甲減，即35歲后篩查頻率為至少5年一次，而高危患者（如女性、T1DM、TSH為正常偏高值者等）則為1年一次。若已確診甲減/亞甲減，除及時進行治療外，還應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整DM治療方案，例如出現(xiàn)食欲缺乏時需配合增大胰島素的劑量，并注意預(yù)防腎上腺與垂體衰竭。特別是臨床中，需要碘131清甲治療患者，需要停服左甲狀腺素（L-T4）一個月，更應(yīng)注意增大胰島素劑量及口服降脂藥物，降低心血管病風(fēng)險。
左甲狀腺素（L-T4）是甲減/亞甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。應(yīng)用L-T4進行甲狀腺激素替代治療的患者DM患病風(fēng)險較低，也有研究表明，L-T4替代治療降低總膽固醇和低密度脂蛋白，由此減少 DM繼發(fā)的心血管、腎臟病變，改善患者的長期預(yù)后。