ICU科圍手術(shù)期的精細(xì)化管理
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2016-01-28 瀏覽： 次
圍手術(shù)期液體復(fù)蘇是外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，ICU醫(yī)生所共同關(guān)心的話題，尋找合適的復(fù)蘇液體量一直是爭議的焦點所在，究竟是外科醫(yī)生/麻醉醫(yī)生補(bǔ)液不足？還是ICU醫(yī)生補(bǔ)液過量呢？既往諸多的研究表明限制性液體治療能夠加速胃腸道功能的回復(fù)，縮短住院時間降低并發(fā)癥的發(fā)生。近些年也有研究追蹤了圍手術(shù)期限制液體輸入會導(dǎo)致近28%的患者出現(xiàn)容量不足和組織低灌注，由此可見限制性補(bǔ)液沒有人們想象中的那么美好。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)運而生，從而能夠有效保護(hù)圍手術(shù)期胃腸道功能，降低并發(fā)癥，縮短住院時間。ICU科采取以功能血流動力學(xué)，SVO2/SCVO2,乳酸監(jiān)測為目標(biāo)導(dǎo)向性的液體治療，同時兼顧中心靜脈壓的改變，由此實現(xiàn)個體化的輸液，既避免限制液體輸入引起的復(fù)蘇不足，又避免開放液體輸入引起的復(fù)蘇過度。
精細(xì)化的術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛
鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外ICU常用的治療方案之一，對于術(shù)后病人精細(xì)化的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛尤為重要，手術(shù)部位的疼痛，患者的焦慮，恐懼等心理應(yīng)激均提示該項治療的必要性，選擇適合，適時，適量的方案是臨床醫(yī)生不懈探究的問題，臨床上我們需要充分的達(dá)到鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜帶來的益處，但伴隨而來的弊端仍是難以避免的，最優(yōu)的方案即是找到二者的平衡點。國內(nèi)外指南推薦：充分的鎮(zhèn)痛治療是所有鎮(zhèn)靜方案的第一步。有效疼痛的管理原則：以患者為中心，選擇起效快，半衰期短的鎮(zhèn)痛藥，減少或避免副作用，應(yīng)用最小目標(biāo)有效量。定時做疼痛評分，及時調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)靜藥物采用對呼吸抑制作用較輕，相對安全的鎮(zhèn)靜藥物，定時的喚醒評分來保障用藥安全。有效的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜顯著降低術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥，避免由于手術(shù)打擊導(dǎo)致的多臟器功能障礙。
內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持
術(shù)后應(yīng)激性高血糖對于大手術(shù)的病人較為常見，因此控制血糖以減少高血糖帶來的組織滲透壓的改變，易合并感染等器官損害是ICU關(guān)注的重點。利用胰島素精確泵入聯(lián)合每小時的指尖血糖監(jiān)測，可以達(dá)到ICU內(nèi)的胰島素強(qiáng)化治療，既保證患者的血糖平穩(wěn)在可接受水平，同時避免低血糖的發(fā)生。動脈血氣分析在ICU科的普遍應(yīng)用，使得酸堿平衡/離子紊亂等內(nèi)環(huán)境的變化更及時的被發(fā)現(xiàn)，及時有效的干預(yù)措施保證了ICU患者的內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)態(tài)。
精細(xì)化的氣道管理
術(shù)后未拔出氣管插管的危重病人，ICU內(nèi)定時的監(jiān)測氣囊壓力對保護(hù)氣管粘膜尤為重要；以保證不漏氣前提下的最小氣囊壓力以保護(hù)氣管粘膜，經(jīng)由氣道行負(fù)壓吸痰操作，抽吸前預(yù)吸氧，抽吸過程中無菌操作，手法輕柔快速，期間觀察患者氣道內(nèi)情況，痰液情況，生命體征，吸痰有效性等。加強(qiáng)經(jīng)人工氣道吸入氣體的過濾及氣道濕化替代生理氣道的功能。每日進(jìn)行脫機(jī)試驗，對達(dá)到脫機(jī)指證的患者盡早脫機(jī)拔管。對于術(shù)后已拔出氣管插管的病人，有效的霧化吸入，定時的扣背/排痰同樣重要，尤其是有多年吸煙史的患者，及早的氣道護(hù)理，促進(jìn)痰液引流，避免術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生，對于患者的早日康復(fù)益處良多。
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