立足甲狀腺外科治療前沿 根除患者病痛
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2016-01-28 瀏覽： 次
甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，19世紀(jì)中葉以前，甲狀腺疾病主要由內(nèi)科治療。直至20世紀(jì)，外科手術(shù)才被公認(rèn)為甲狀腺疾病的有效治療方法。如今甲狀腺外科已成為一個(gè)專門(mén)的學(xué)科得到了迅猛發(fā)展。我科自成立以來(lái)，在汪曉春主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下一直立足于最新的甲狀腺外科治療前沿，為患者提高最優(yōu)的外科治療策略，做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、合理化的治療，為廣大的甲狀腺患者解決病痛。
甲狀腺良性疾病的手術(shù)治療
適合外科治療的甲狀腺良性疾病較多見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤以及部分合并結(jié)節(jié)的橋本氏病，規(guī)范化和原則性的手術(shù)治療方法是應(yīng)在切除病變組織的前提下，盡可能保留正常甲狀腺組織以保證患者術(shù)后的甲狀腺功能，以及降低術(shù)后甲狀旁腺功能減低和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，以提高患者的生活質(zhì)量。
但對(duì)于某些特殊的甲狀腺良性疾病，如Graves病，濾泡性腺瘤和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，目前對(duì)于這些良性疾病是采取保留部分甲狀腺組織的次全切除術(shù)，還是全甲狀腺切除頗有爭(zhēng)論，至于哪種方法更好，還沒(méi)有臨床前瞻性研究結(jié)果可以證明。然而肯定的是次全切除的術(shù)后并發(fā)生癥一般要低于全切除術(shù)，但如果手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)并發(fā)生的發(fā)生機(jī)率比首次全切要大得多；如Graves病既往都以甲狀腺雙葉次全切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但近年來(lái)越來(lái)越多的外科專家對(duì)其施以全甲狀腺切除術(shù),認(rèn)為這種手術(shù)方式利大于弊。理由是:(1)無(wú)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，術(shù)后完全可以用甲狀腺素替代治療。(2)全甲狀腺切除對(duì)甲亢的突眼癥有良好的緩解作用。(3)盡管Graves病合并惡性腫瘤發(fā)病率低,但全甲狀腺切除也可免除惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。(4)雖然甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一般要低于全甲狀腺切除,但如果首次手術(shù)后復(fù)發(fā),再次手術(shù)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率要比首次手術(shù)即行全甲狀腺切除術(shù)大得多，應(yīng)予以全甲狀腺切除以降低復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率；對(duì)于多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,既往也是以甲狀腺雙葉次全切除術(shù)為主要的手術(shù)方式。近年來(lái)也傾向于進(jìn)行更徹底的甲狀腺全切除術(shù),尤其適于是那些結(jié)節(jié)多發(fā)、體積較大、幾乎占據(jù)整個(gè)甲狀腺腺葉的患者,如術(shù)中保留一些甲狀腺組織,這些組織中通常還會(huì)存留微小的結(jié)節(jié),日后可能會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)這些多發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也應(yīng)施行全甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)然,如果病人甲狀腺腺葉中僅有少數(shù)幾個(gè)結(jié)節(jié)以及無(wú)明顯復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的存在,甲狀腺次全切除術(shù)應(yīng)是可選擇的手術(shù)方式；對(duì)于濾泡性腺瘤也提倡行全甲狀腺切除,理由是這些腺瘤術(shù)前或術(shù)中往往難以排除是否濾泡性甲狀腺癌，與其術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌再次手術(shù),還不如首次手術(shù)時(shí)即行甲狀腺全切除術(shù),既可免除因惡性腫瘤再次手術(shù)的痛苦,又可消除病人的心理壓力和密切隨訪的不便性。綜合最新的理論前沿和實(shí)踐成果，我科針對(duì)以上特殊的甲狀腺良性疾病的手術(shù)治療方法，采取了較徹底的手術(shù)切除范圍，主要以防止術(shù)后復(fù)發(fā)和惡變?yōu)橹饕康摹Ｒ驗(yàn)橐陨陷^特殊的甲狀腺良性疾病，病程一般較長(zhǎng)，如果良性疾病術(shù)后復(fù)發(fā)或惡變會(huì)給患者的心理造成更大的負(fù)擔(dān)，再次手術(shù)患者的投入和付出較大，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也較高。但這種徹底的手術(shù)方式也不是絕對(duì)的，還應(yīng)該針對(duì)不同的病人個(gè)性化治療方案，比如要結(jié)合患者對(duì)手術(shù)的意愿和依從性，是否能夠積極配合醫(yī)生對(duì)患者的隨訪醫(yī)囑，是否愿意終生服藥替代治療等綜合因素決定最終的手術(shù)方式。
甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療
甲狀腺惡性腫瘤中90%以上為高分化型的甲狀腺乳頭狀癌。就甲狀腺乳頭狀癌，主張甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)，其主要理由是：（1）有助于利用放射碘治療。（2）有利于利用放射碘全身掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)術(shù)后甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。（3）可改善高危組人群的生存期，降低死亡率。（4）降低所有病人復(fù)發(fā)率。（5）降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。（6）一次性解決多灶性腫瘤。（7）降低癌灶低分化的可能性。（8）一般嚴(yán)重并發(fā)癥并不是很多；主張患側(cè)腺葉+峽部腺體切除術(shù)的理由是：（1）本病原發(fā)癌雖然常為多灶性, 但這些多發(fā)癌灶大多處于隱性癌狀態(tài),其發(fā)展結(jié)果及日后是否全部將發(fā)展成為侵襲性癌尚無(wú)定論。此外,一旦出現(xiàn)臨床癌,再經(jīng)手術(shù)切除,一般并不影響預(yù)后。（2）縮小手術(shù)范圍，并發(fā)癥的機(jī)率大大地降低，有利于患者的生存質(zhì)量。（3）術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)TSH抑制性治療也能大大減低隱性癌的發(fā)展，能從總體上能提高臨床的治愈率；還有學(xué)者提出甲狀腺乳頭狀癌的治療不應(yīng)拘泥于一套死板的規(guī)范模式，而是應(yīng)該向個(gè)體化方向發(fā)展，即根據(jù)不同的病人，不同的臨床表現(xiàn)和臨床分期，不同的預(yù)后因素而采取不同的手術(shù)方式。比如提出了依據(jù)腫瘤的分級(jí)、患者年齡、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和甲狀腺外癌灶浸潤(rùn)，將病人分為低、中、高三度危險(xiǎn)組群。利用這些預(yù)后因子的分析來(lái)判斷分化型甲狀腺癌的生物活性，可有助于臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式:如病人屬于低危組群，手術(shù)可考慮采用甲狀腺患側(cè)葉切除+峽部切除或甲狀腺患側(cè)葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)葉次全切除，對(duì)于高危組群應(yīng)行全甲狀腺切除，術(shù)后行I131核素治療；關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)比較肯定，因?yàn)轭i部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，應(yīng)該常規(guī)清掃。但甲狀腺乳頭狀癌也較多發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)臨床上已經(jīng)出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致主張施行甲狀腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù)。臨床上側(cè)頸淋巴結(jié)陰性，此種情況下是否施行選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)（頸清掃術(shù)），國(guó)內(nèi)、外學(xué)者意見(jiàn)分歧，有些學(xué)者認(rèn)為本病出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大多數(shù)病人處于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的亞臨床狀態(tài)，不一定會(huì)影響預(yù)后和生存率，因而主張等待臨床出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)腫大而且疑為腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)再作頸清掃術(shù)也不會(huì)影響整體的預(yù)后。也有學(xué)者認(rèn)為本病較多發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且認(rèn)為側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌未得到控制也是治療失敗的主要因素之一，因而主張即使臨床上未發(fā)現(xiàn)腫大側(cè)頸淋巴結(jié)，也應(yīng)常規(guī)施行選擇性頸清術(shù)。有些學(xué)者主張根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度來(lái)決定是否施行選擇性頸清掃術(shù)，如原發(fā)癌侵出腺體時(shí)或原發(fā)癌灶較大者超過(guò)或組織學(xué)分化較差者可選用此術(shù)；綜上最新的甲狀腺乳頭狀癌外科治療前沿理論和實(shí)踐成果，我科針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療策略一直以患者病情為基礎(chǔ)選擇個(gè)體化的治療方案，即根據(jù)不同的病人，不同的臨床表現(xiàn)和臨床分期，不同的預(yù)后因素而采取不同的手術(shù)方式。關(guān)于是否行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們認(rèn)為如果臨床上證實(shí)為側(cè)頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，則必須行頸清掃術(shù)，反之過(guò)度擴(kuò)大手術(shù)范圍患者的受益并不大。因?yàn)榉只偷募谞钕偃轭^狀癌預(yù)后良好,一般都能長(zhǎng)期存活,即使長(zhǎng)期的大樣本的隨訪,目前也未顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。
自我科成立以來(lái)，我們一直秉承最前沿、規(guī)范的手術(shù)治療策略，2012年1月-2013年9月，共手術(shù)治療甲狀腺疾病患者約550例，其中甲狀腺良性病334例，甲狀腺乳頭狀癌216例，術(shù)后患者無(wú)一例復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重的永久性甲旁減和喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，治療效果良好，患者滿意度較高。當(dāng)然，甲狀腺疾病一般病程較長(zhǎng)，預(yù)后佳，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期的效果還需要不斷的觀察和研究，以便我們?nèi)蘸筇剿鞲雍侠怼⒁?guī)范的治療方案。
現(xiàn)代外科總的發(fā)展趨勢(shì)是在不影響療效的前提下，盡求減少手術(shù)破壞,手術(shù)上趨向保守，甲狀腺外科也不例外。治療甲狀腺良性疾病和分化型的甲狀腺乳頭狀癌的療效的前瞻性隨機(jī)研究雖艱難，但也應(yīng)在遵循上述現(xiàn)有原則的基礎(chǔ)上不斷開(kāi)展此項(xiàng)工作，以期取得更為滿意的進(jìn)展，使甲狀腺疾病的手術(shù)治療方案更加趨于完善，為廣大的甲狀腺疾病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、合理化的治療策略，解除廣大甲狀腺患者的病痛。