ICU成功救治急性呼吸窘迫綜合癥患者1例
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2016-01-11 瀏覽： 次
某患者男性，73歲，因間斷性上腹部脹痛1個月入我院，于2012年12月14日全麻下行胃癌根治性全胃切除術(shù)，12月19日因出現(xiàn)呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU科。入科查體：體溫39.0℃，脈搏120次/分，呼吸42次/分，血壓102/80mmHg，外周血氧飽和度（FiO2 60%）84%，口唇及四肢指端發(fā)紺。聽診雙下肺呼吸音減弱，少許濕?音，心界不大，心率 120次/分，律整。腹帶包扎，左、右各留置腹腔引流管一枚接引流袋，空腸營養(yǎng)管1枚，腹部壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張。四肢無水腫。輔助檢查：（入科急檢）動脈血氣分析（FiO2 60%）：PH7.40，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35mmHg，BE -2.5mmol/L。胸腹部CT檢查：雙肺下葉及右肺上葉后段可見肺組織實變。腹部CT：腹腔內(nèi)可見水樣密度影。
根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，結(jié)合急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年，柏林），患者急ARDS診斷明確。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者病情
起病時間 1周內(nèi)出現(xiàn)的呼吸窘迫 術(shù)后5天
胸部影像 雙肺斑片狀模糊影 雙下肺實變
水腫原因 除外心衰和容量負荷過重 可除外
氧合指數(shù)* 小于300 108
注*氧合指數(shù)即PaO2/FiO2 患者氧合指數(shù)=65/60%=108
綜上患者中度ARDS診斷明確。考慮由于患者術(shù)后應(yīng)激同時不除外合并肺部感染及腹腔感染導(dǎo)致。治療上：
1，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，保證氧合。
2，腹腔穿刺，充分引流腹腔積液。
3，霧化、排痰，減輕肺循環(huán)阻力。
4，應(yīng)用廣譜抗生素，控制感染。
5，大劑量烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)。
6，輸注白蛋白提高膠體滲透壓，同時給予利尿，減輕組織水腫，減少肺水，改善氧合。
7，足量營養(yǎng)支持。
四天后患者體溫降至37℃，脫離呼吸機，呼吸頻率降至18次/分，復(fù)查血氣分析氧合指數(shù)恢復(fù)正常，復(fù)查肺部CT（2012-12-24治療后），示右肺實變明顯好轉(zhuǎn)，左肺實變較前減輕，肺膨脹度明顯改善，患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU病房。
后記：急性呼吸窘迫綜合征：指肺部或者肺部以外的病變（大手術(shù)和感染為常見誘因）導(dǎo)致的，以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS具有起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差的特點，死亡率高達50%以上。
ARDS常見病因和危險因素：
直接肺部損傷：肺部感染、誤吸、肺栓塞、放射性肺損傷；
間接肺部損傷：嚴重感染及感染性休克、大手術(shù)及創(chuàng)傷、大量輸血等，
嚴重感染ARDS的發(fā)病率可達25%-50%,大量輸血可達40%。
ARDS的病理生理特征：
1，肺容積減少：肺毛細血管損傷導(dǎo)致滲出、肺不張，肺活量低于正常。
2，肺順應(yīng)性減低：肺間質(zhì)水腫及肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致肺彈性減退。
3，通氣血流比失調(diào)：肺間質(zhì)水腫壓迫小氣道、肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡
萎陷，V/Q減低即功能性分流。局部肺不張有血流無
通氣即真性分流，肺毛細血管痙攣導(dǎo)致部分肺泡死腔
樣通氣。
ARDS治療重點在于早期干預(yù)，治療原發(fā)病同時給予呼吸支持，強化液體管理，營養(yǎng)支持，控制感染等。