肺癌的多學科診治及病例分享
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2016-01-08 瀏覽： 次
肺癌及其他惡性腫瘤的治療已進入綜合治療的時代，所謂的綜合治療是指根據(jù)患者的身體狀況、病理、病期和發(fā)展趨勢有計劃合理的應用現(xiàn)有的治療手段，以最大程度的提高生存和改善生活質(zhì)量。腫瘤綜合治療的理念已提出多年，但真正的實施起來卻存在很多的難點，往往各個亞專科的醫(yī)師過分強調(diào)本專科的重要性，而各個亞專科也有其相對的適應癥和局限性，“眾說紛紜”使很多病人在就醫(yī)之初和就醫(yī)過程中處于茫然狀態(tài)，不能有效的利用現(xiàn)有的手段進行治療，而腫瘤多學科綜合治療協(xié)作組（Oncology multidisciplinary team）為解決這一難題提高了有效的途徑。
我院的肺癌多學科綜合診治最初是在門診成立了多學科會診室，使來我院就診的病人能得到胸外科、放療科及內(nèi)科專家的指導，但是僅限于門診病人，多數(shù)在院肺癌病人并沒有得到多學科綜合治療的有效指導。為了使來我院就診的每一個肺癌病人都能得到各科專家實時、在線的綜合會診，以達到真正的綜合運用綜合治療、提高患者生存和生活質(zhì)量的目的，在程穎院長的倡導和帶領下，我院肺癌協(xié)作組網(wǎng)絡會診于今年的5月份開始正式運行，肺癌協(xié)作組成員也由既往門診多學科會診的胸外科、放療及胸部腫瘤內(nèi)科擴展到包括病理科、放射線科、內(nèi)鏡室、腫瘤轉(zhuǎn)化研究室及活體組織標本庫的成員，參與討論和會診的人員從程穎院長到各個科室的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及醫(yī)師等，都可以在網(wǎng)上平等的發(fā)表觀點，解答疑難，在網(wǎng)上不僅就每個病人進行討論及提出診療意見，也針對內(nèi)外科可能忽視的盲點進行廣泛的探討，通過會診一方面惠及廣大肺癌患者，使每一個病人無論貧富、病情輕重等均能得到最佳的治療指導，合理地選擇治療方案，另一方面也使我院的青年醫(yī)生得到培養(yǎng)并迅速成長。為了保證網(wǎng)上肺癌診療的規(guī)范性，能夠有據(jù)可依，作為《衛(wèi)生部肺癌診療規(guī)范》編寫專家的程穎院長帶領肺癌協(xié)作組的團隊編寫了《吉林省腫瘤醫(yī)院肺癌診療規(guī)范》，并編印成冊，這個規(guī)范較衛(wèi)生部規(guī)范更具體，添加了包括用藥劑量、療效評價標準等細節(jié)，成為我院肺癌協(xié)作組網(wǎng)上會診的基本依據(jù)。
肺癌協(xié)作組及其他協(xié)作組的網(wǎng)上會診成功實施在全國范圍內(nèi)開辟了腫瘤MDT網(wǎng)絡會診的先河，也得到了媒體及衛(wèi)生部檢查團的認可，在今年衛(wèi)生部質(zhì)量萬里行活動中也成為我院的亮點之一。現(xiàn)將一例肺癌患者多學科會診病例和大家分享：郭XX,男，48歲，臨床診斷：左肺上葉癌cT2N3M1b IV期、左上肺阻塞性肺炎，縱隔、雙側(cè)肺門及雙側(cè)鎖骨上、左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（一）輔助檢查：
1.確診時PET-CT(2012-1-31):雙側(cè)鎖骨上見多發(fā)FDG高代謝淋巴結(jié)，0.6-1.4cm，SUV 2.5-4.6之間，左肺上葉見1.4x1.1cm病灶，邊緣見毛刺及分葉，F(xiàn)DG代謝增高，雙肺門及縱隔內(nèi)氣管上腔靜脈間隙、氣管隆突下、主動脈弓旁見多枚大小不等腫大淋巴結(jié)，0.9-1.3cm，F(xiàn)DG代謝異常增高，其余部位放射性分布未見明顯異常。
化放療后復查PET-CT(2012-7-17):前次雙側(cè)鎖骨上多發(fā)FDG高代謝淋巴結(jié)，本次掃描大部分消失，左肺上葉1.5x1.1cm病灶，邊緣見毛刺及分葉，F(xiàn)DG代謝增高（較前次掃描減低），前次掃描雙肺門及縱隔內(nèi)氣管-上腔靜脈間隙、氣管隆突下、主動脈弓旁見多枚大小不等FDG高代謝淋巴結(jié)，本次掃描大部分消失，代謝減低，其他部位放射性分布未見明顯異常。
2.左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理：纖維、脂肪組織內(nèi)見腺癌細胞巢，結(jié)合免疫組化結(jié)果傾向肺來源。
3.EGFR檢測：21外顯子L858R突變。
（二）治療經(jīng)過：
（三）術(shù)中情況：術(shù)中見病灶位于左肺上葉前段，大小為3.0x3.0cm不規(guī)則腫物，質(zhì)硬，表面粗糙，邊界不清，腫物表面胸膜凹陷，縱隔肺門多枚淋巴結(jié)腫大（4R,5,7,8,9組）術(shù)中分期ST2aN3M0
（四）術(shù)后病理：（左肺上葉）肺組織內(nèi)見纖維化結(jié)節(jié)，其內(nèi)見退變異型細胞巢，體積：2.0x2.0x1.0cm，結(jié)合免疫組化結(jié)果及病史符合中分化腺癌。支氣管斷端未見病變，淋巴結(jié)：段以下0，4R組0/1,5組0/2,7組0/2,8組1/1,9組0/1,10組0/1,12組0,11組0/3，見有轉(zhuǎn)移。縱隔脂肪為增生脂肪組織。術(shù)后病理分期：PT2aN2M0 IIIA 期。
病例討論：
外科觀點：手術(shù)仍是非小細胞肺癌主要的治療手段，但大多數(shù)肺癌患者就診時已失去手術(shù)的機會，其中有相當一部分患者經(jīng)過新輔助治療后，病情得到緩解，分期下降，達到手術(shù)范圍而行手術(shù)治療，從而有希望最大限度降低腫瘤負荷，能夠獲得更好的療效。但新輔助治療后何時選擇外科參與，其尺度很難掌握，手術(shù)前的治療無論選擇哪種方案，都是為手術(shù)創(chuàng)造條件。該患治療過程合理，結(jié)果令人振奮。患者經(jīng)過積極綜合抗腫瘤治療后，成功降期，分期由T2aN3M1b IV期降為T2aN2M0 IIIA期，得到手術(shù)切除的機會，此病例也提示治療后PET-CT檢查的必要性和對臨床治療的指導意義。我們要充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的儀器設備，包括PET-CT、EBUS等，各個學科也要精誠協(xié)作。
值得注意的是，術(shù)前PET-CT顯示8組淋巴結(jié)無明顯攝取，但術(shù)后病理證實此組淋巴結(jié)為陽性淋巴結(jié)，說明了肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的必要性及PET-CT仍存在假陰性的情況，同時也證明淋巴結(jié)病理連續(xù)切片的必要性。
放療科觀點：該患術(shù)前行肺及頸部姑息性放療，DT：60Gy/30次/41天，放療劑量已不是姑息放療劑量，不知對手術(shù)是否會有影響?
外科回答：術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管鞘較正常增厚，粘連，縱隔胸膜增厚約3mm，但并不影響手術(shù)過程。
內(nèi)科觀點：晚期NSCLC患者的生存狀況非常差，總生存期只有7～11個月。治療原則主要以化放療為主。該患者是一個肺癌綜合治療成功的病例，確診時為Ⅳ期患者，化療前EGFR檢測21外顯子L858R突變，術(shù)前經(jīng)新輔助化療+靶向、新輔助放療，降期后得到了手術(shù)治療的機會。以往對于Ⅳ期患者，我們經(jīng)常認為病人已經(jīng)完全失去了手術(shù)治療的機會，采取放化療結(jié)合或EGFR-TKI靶向治療。通過該病例，提示我們在給予患者選擇治療方法時，要綜合考慮，結(jié)合患者的臨床相關因素，應該適時考慮給予采取局部治療手段，達到改善生活質(zhì)量和延長生存期的目的。患者下一步治療建議對術(shù)后標本再次進行EGFR檢測，根據(jù)結(jié)果繼續(xù)輔助化療或給予EGFR-TKI維持治療。從這個病例中我們得到的經(jīng)驗是，對于一部分局部晚期患者給予新輔助化療或放療降期后進行手術(shù)治療創(chuàng)造機會。
程穎院長總結(jié)：該患是個體化療治療的一個典范，從這個病例中我們可以看到病人全程化管理的重要性，即腫瘤治療的三化：綜合化、規(guī)范化、個體化。但如何把“三化”有機結(jié)合？如何掌握“三化”的尺度？ 這就要求一個醫(yī)生既要有扎實的理論功底（規(guī)范化），同時又要有豐富的臨床經(jīng)驗（個體化），還有最重要的就是各個學科的相互配合（綜合化）。 除此之外，還要有責任心和同情心，這樣就可以把握好“三化”的尺度。我們的每一位醫(yī)生在面對每一位患者的時候都要利用自己的所學到的技能，竭盡全力為我們的患者提供能夠治愈的機會。我們都期待著每一肺癌病人都能通過多學科協(xié)作得到一個最佳的治療效果。