骨轉(zhuǎn)移癌放療實踐探索
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2017-09-26 瀏覽： 次
骨是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一,臨床上可表現(xiàn)為疼痛、脊髓壓迫、高鈣血癥、病理性骨折等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。放療是骨轉(zhuǎn)移的重要治療手段，可使50%～80%患者的疼痛癥狀可以迅速緩解，約1/3的患者癥狀完全消失。2017年2月，《實用放射腫瘤學(xué)》（Practical Radiation Oncology）上發(fā)表了美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）更新版骨轉(zhuǎn)移姑息性放療循證指南。專家組在PubMed上檢索到414篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終有20項隨機對照試驗，32項前瞻性非隨機研究和4項薈萃分析被納入到指南推薦中。指南焦點問題匯總?cè)缦拢?/p>
1.其他治療手段能否替代EBRT技術(shù)？手術(shù)、放射性核素治療、雙膦酸鹽治療、球囊擴張椎體后凸成形術(shù)/椎體成形術(shù)并不能代替體外放射治療。最新數(shù)據(jù)分析表明，放療能很好地緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。同時，對已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)應(yīng)用的放療劑量進(jìn)行合理限制的話，以外周和脊柱為基礎(chǔ)的疼痛性轉(zhuǎn)移，可以通過再次放療緩解復(fù)發(fā)性疼痛，而且再次放療安全有效。
2.骨轉(zhuǎn)移放療劑量分割模式。對于此前未經(jīng)照射的骨轉(zhuǎn)移瘤，新指南繼續(xù)推薦應(yīng)用以下4種體外放療方案：8Gy/1次，20 Gy/5次，24 Gy/6次，30 Gy/10次。現(xiàn)有文獻(xiàn)繼續(xù)支持，骨轉(zhuǎn)移單次放療和分次放療的疼痛緩解效果相當(dāng)。高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證實單次放療或許可用于脊柱病變的治療，其晚發(fā)毒性可以耐受。
3.關(guān)于單次放療的討論。美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心放射腫瘤學(xué)系副主任Hahn博士及其同事稱，單次放療可用于治療脊柱病變，其晚發(fā)毒性可以耐受。它在疼痛緩解方面并不劣于多次分割的放療。同時，沒有證據(jù)顯示單次放療會帶來不可耐受的副作用，或相較分次放療會帶來更高的病理性骨折風(fēng)險。不過，與分次放療相比，對同一疼痛部位采用單次放療后再次治療的風(fēng)險增加。
4.骨轉(zhuǎn)移病灶的再程放療。盡管沒有研究專門探討骨轉(zhuǎn)移病變疼痛癥狀復(fù)發(fā)后的再程放療，但多數(shù)研究都包含了這部分患者。首程放療為分次照射方案者因骨痛復(fù)發(fā)需要再次照射的風(fēng)險為8%，而單次照射者再治療的風(fēng)險為20%。對于椎體的復(fù)發(fā)病灶，采取外照射（EBRT）進(jìn)行再程放療可很好地緩解疼痛癥狀，骨痛緩解率為44%～87%。
5.在局部控制和預(yù)防病理性骨折方面，8Gy單次放療能否產(chǎn)生于30Gy/10次放療相似的療效仍有待觀察，需待開展了更多的相關(guān)研究。所以，對于終末期或臨近終末期的患者，單次放療完全是合理的選擇。但在預(yù)后良好和因疾病進(jìn)展出現(xiàn)局限性病變且危險因素不多的情況下，分次放療更為合適。
科室目前對于乳腺癌、前列腺癌等預(yù)計生存期較長的患者，建議采用常規(guī)分割、照射劑量較大的方案，尤其是對于孤立性骨轉(zhuǎn)移的患者；反之則建議采用單次大分割照射，以盡快控制患者的骨痛等癥狀。以科室開展的兩個患者為例：
患者趙xx，女，42歲，MR：右側(cè)髖臼窩及坐骨內(nèi)異常信號，鄰近肌肉及股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)域不同程度受侵。CT：右肺下葉見片狀高密度影，氣管及主支氣管開口通暢，縱隔見結(jié)節(jié)狀軟組織影，較大者短徑為13mm。右側(cè)坐骨及右側(cè)髖臼密度減低，形態(tài)欠規(guī)整。臨床診斷：右肺下葉腺癌（cT2N2M1 Ⅳ期)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。患者腰骶部疼痛明顯，疼痛致活動受限，輪椅推入病房。2016年6月給予姑息減癥放療，靶區(qū)包括右側(cè)骨盆轉(zhuǎn)移灶（右股骨上段、右坐骨、右恥骨、右髂骨后段），6MV－X線調(diào)強放療，單次量4Gy，放療組織劑量24Gy/6次/8天。放療后患者疼痛緩解，現(xiàn)行動自如。
患者項xx，女，60歲，因咳嗽伴腰骶部疼痛2個月，加重1周入院。核磁：胸10椎體及附件轉(zhuǎn)移繼發(fā)椎管狹窄，脊髓受壓；寰椎側(cè)塊膨大伴異常信號，不除外轉(zhuǎn)移。臨床診斷：左肺下葉腺癌（cT4N3M1，IV期），侵及降主動脈，雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，椎體轉(zhuǎn)移，雙肺炎，肝硬化-代償期，高血壓病3級（極高危險組），上消化道出血。患者骨痛劇烈，平車推入病房。2017年4月給予姑息減癥放療，靶區(qū)PTV1為胸10椎體及附件， 6MV－X線調(diào)強放療，單次量8Gy，放療組織劑量8Gy/1次/1天。放療后疼痛緩解，現(xiàn)行動自如，靶向治療中。
