請借我一雙慧眼——超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯助力老年患者術(shù)后康復(fù)
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2017-07-07 瀏覽： 次
從一個(gè)真實(shí)病例說起 一位69歲的女性張某因結(jié)腸癌來我院求治。張某有高血壓、冠心病（心絞痛型），體態(tài)肥胖，心肺功能差，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大。由于癌組織侵及范圍較大，且患者肥胖，操作難度大，手術(shù)擬在開腹下行結(jié)腸癌根治術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程順利。近術(shù)終時(shí)問題出現(xiàn)了，如何行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為了麻醉醫(yī)生要思考的問題。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案為單純的靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵輸注，但是對于張某來說，術(shù)前合并高血壓、冠心病心絞痛、肺功能差、一般狀態(tài)差，手術(shù)切口大，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)中樞性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥正常使用時(shí)，可能增加呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜及深靜脈血栓的發(fā)生率。鎮(zhèn)痛藥不足時(shí)，又會引起疼痛，從而誘發(fā)高血壓、冠心病等心腦血管事件及呼吸功能障礙。經(jīng)過麻醉科醫(yī)生的術(shù)中會診，最后決定采用“神經(jīng)阻滯+靜脈PCA”方案行術(shù)后鎮(zhèn)痛。神經(jīng)阻滯選用超聲引導(dǎo)下腹橫機(jī)平面阻滯，靜脈PCA使用小劑量阿片藥物及非甾體抗炎藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，患者精神狀態(tài)非常好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，對整個(gè)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意。患者的滿意就是我們前進(jìn)的動力！
我們的麻醉科 麻醉科作為外科的兄弟科室，猶如鳥之兩翼，麻醉科的發(fā)展離不開外科的發(fā)展，外科的發(fā)展更加離不開麻醉科的支持。麻醉科從創(chuàng)院創(chuàng)科之日起，在各位麻醉同仁的共同努力下，經(jīng)歷了28余年的建設(shè)，逐步積累了豐富的理論與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從最初的單純椎管內(nèi)麻醉到簡單的全麻及支氣管麻醉、椎管麻醉復(fù)合全麻，逐漸成長為擅長臨床各類專科麻醉、疑難危重病人搶救及疼痛治療的專業(yè)科室。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，圍術(shù)期康復(fù)理念的更新，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)逐步在臨床的應(yīng)用，外科收治患者的年齡一再創(chuàng)新高，80歲的老年患者亦常有之。“如何加快患者術(shù)后康復(fù)？”這又給麻醉科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，而麻醉科在新技術(shù)新理念面前從來都是一個(gè)勇士！
自2015年始，科室組織人員通過外出學(xué)習(xí)、開會等不同形式增加學(xué)習(xí)機(jī)會，更新理念。現(xiàn)代麻醉理念認(rèn)為：采用包括椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等多模式的麻醉及鎮(zhèn)痛方式，減少阿片類藥物的使用，有利于患者的康復(fù)。而對于老年患者，在某些情況下，比如存在脊柱外傷或畸形，支架植入患者同時(shí)口服抗凝劑、黃韌帶鈣化嚴(yán)重等情況時(shí)，神經(jīng)阻滯更加優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉。
傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉 傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯是麻醉醫(yī)生根據(jù)一些解剖標(biāo)志對周圍神經(jīng)進(jìn)行定位，將局麻藥注射到周圍神經(jīng)附近，通過阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，達(dá)到止痛的方法。操作過程中需要患者配合，還需要經(jīng)常詢問“有沒有異感？麻了嗎？”一旦出現(xiàn)了這些感覺，就已經(jīng)靠近了神經(jīng)，因此麻醉成功與否完全憑麻醉醫(yī)生的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人的配合程度。有時(shí)即使有明顯的異感，還是存在阻滯不全的遺憾。如果遇到肥胖兒解剖標(biāo)志不清或解剖變異的患者，麻醉醫(yī)生經(jīng)常由于操作困難需要借助神經(jīng)刺激儀。在盲穿操作過程中，針尖一定要碰到神經(jīng)才會出現(xiàn)“觸電或麻”的感覺，因此有少數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。
超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近年來逐漸興起的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)得到了國內(nèi)外麻醉界的重視，使神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)生了革命性的變化。其最大的優(yōu)點(diǎn)是改變了傳統(tǒng)的借助解剖標(biāo)志定位的方法，使麻醉醫(yī)師在超聲直視下找到目標(biāo)神經(jīng)，精確給藥，成為了麻醉醫(yī)師的“第三只眼睛”。
通過超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)病人解剖變異，個(gè)性化地制定穿刺路徑，而且不需病人配合，大大提高了麻醉效果和安全性，減少了藥物中毒、氣胸和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。與椎管內(nèi)麻醉相比，對循環(huán)、胃腸道功能影響小，術(shù)后不易引起尿潴留，不引起術(shù)后腰背痛，對于支架植入正在服用抗凝劑的患者，腰椎外傷及脊柱畸形的患者及術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯的優(yōu)勢，也更符合目前舒適化醫(yī)療的趨勢，同時(shí)病人安全性大大提高了。
可視化技術(shù)目前在臨床的應(yīng)用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了上述內(nèi)容，超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺，超聲術(shù)前病人胃內(nèi)容評估，經(jīng)胸肺部超聲肺水評估，術(shù)中TEE心功能評估等等，隨著科技的進(jìn)步，麻醉醫(yī)生可以借助可視化技術(shù)為患者帶來更多的安全保障。