做大數(shù)據(jù)的收集人 做信息化的踐行者——手麻系統(tǒng)大紀(jì)實(shí)
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2018-09-13 瀏覽： 次
在現(xiàn)代臨床護(hù)理工作中，手術(shù)室每天都要面對(duì)大量的、繁瑣的信息流，傳統(tǒng)的手工紙筆記錄處理方式具有顯而易見(jiàn)的缺點(diǎn)，且越來(lái)越不能適應(yīng)現(xiàn)代學(xué)科快速發(fā)展的需要，如記憶的偏差、精確性差、數(shù)據(jù)分析需要手工進(jìn)行、字跡模糊或記錄確實(shí)、記錄單規(guī)范性以及手工記錄的證據(jù)強(qiáng)度、記錄的保存控件和條件、記錄利用的便利性等。這一切都迫使臨床護(hù)理記錄向數(shù)字化轉(zhuǎn)變。
醫(yī)院立足于信息化的建設(shè)，為科室投放的麻醉臨床信息系統(tǒng)（手麻系統(tǒng)）經(jīng)過(guò)109天的網(wǎng)口布置、設(shè)備采購(gòu)等大量前期籌備工作，于2018年6月13日正式上線運(yùn)行，將手術(shù)過(guò)程中所有醫(yī)療行為規(guī)范化、文書(shū)記錄自動(dòng)化、臨床信息數(shù)字化、醫(yī)患管理痕跡化，打印形成統(tǒng)一美觀的醫(yī)療文書(shū)，其意義重大：首先，電子系統(tǒng)取代了手工記錄的潦草、雜亂、時(shí)效性差等問(wèn)題，保障了醫(yī)療文書(shū)的客觀真實(shí)性、記錄及時(shí)性和數(shù)據(jù)可利用性；其次，系統(tǒng)為患者服務(wù)，將醫(yī)生護(hù)士的時(shí)間更多的還給患者，通過(guò)預(yù)警質(zhì)控等多種手段提升病患安全、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；再者，系統(tǒng)為管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)與病歷記錄的電子化，同時(shí)，與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者信息、檢驗(yàn)科信息及各種報(bào)告的資料共享，推進(jìn)醫(yī)院手術(shù)室的數(shù)字化信息化建設(shè)。
醫(yī)療行為規(guī)范化
麻醉臨床信息系統(tǒng)可覆蓋患者圍術(shù)期的全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)從“下達(dá)手術(shù)通知書(shū)→實(shí)施手術(shù)人員配置→術(shù)前麻醉評(píng)估→術(shù)中參數(shù)設(shè)置→術(shù)中信息采集→添加麻醉藥品、手術(shù)事件、補(bǔ)液→術(shù)后麻醉總結(jié)→手術(shù)記錄單→查看麻醉記錄→統(tǒng)計(jì)分析”的整個(gè)流程的自動(dòng)化和信息化。實(shí)現(xiàn)手術(shù)及麻醉過(guò)程監(jiān)護(hù)設(shè)備信息采集自動(dòng)化，提高手術(shù)準(zhǔn)備與實(shí)施的效率，達(dá)到實(shí)時(shí)跟蹤手術(shù)過(guò)程，海量存儲(chǔ)手術(shù)中麻醉及用藥信息的目的，并使得所有資源高度共享。系統(tǒng)存儲(chǔ)監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等輸出的數(shù)據(jù)，提供自動(dòng)報(bào)警和趨勢(shì)分析，這些資料對(duì)于客觀準(zhǔn)確評(píng)估病人麻醉深度具有重大臨床意義。
臨床信息數(shù)字化
平臺(tái)提供從麻醉臨床信息系統(tǒng)中自動(dòng)采集監(jiān)控的醫(yī)療文書(shū)單、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、不良事件相關(guān)內(nèi)容，可精準(zhǔn)完成各種臨床信息的統(tǒng)計(jì)查詢，例如手術(shù)查詢、用藥統(tǒng)計(jì)、麻醉方法統(tǒng)計(jì)等，避免了手工上報(bào)的工作量及誤報(bào)率。同時(shí)還可以生成各種單據(jù)、報(bào)表，如手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計(jì)、工作量統(tǒng)計(jì)、麻醉質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等，數(shù)據(jù)來(lái)源于日常手術(shù)、麻醉記錄，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性能夠起到較好的保證作用。
醫(yī)患管理痕跡化
由科室與軟件公司聯(lián)合，二次開(kāi)發(fā)醫(yī)患痕跡管理功能，系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)員工工號(hào)生成個(gè)人條碼，根據(jù)患者出入室時(shí)間掃碼記錄醫(yī)護(hù)人員行為，有效記錄圍術(shù)期各角色行為痕跡。患者條碼根據(jù)入院登記號(hào)生成，患者進(jìn)入手術(shù)室，掃描患者條碼進(jìn)行身份的多種方式核對(duì)，同時(shí)記錄各節(jié)點(diǎn)的管理。此項(xiàng)功能的開(kāi)發(fā)有利于整合衛(wèi)生資源、提高服務(wù)效率、提升醫(yī)療資源的利用率。
此次信息系統(tǒng)的投放，從最初以代替手工為目的發(fā)展到現(xiàn)在的以提高工作效率、降低醫(yī)療事故、實(shí)現(xiàn)臨床路徑為目的。與HIS高密度的信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化手術(shù)室的第一步。而隨著醫(yī)院信息化系統(tǒng)的不斷完善，信息化的建設(shè)必將大規(guī)模地向智能化臨床信息系統(tǒng)邁進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)真正的數(shù)字化醫(yī)院。