病歷管理制度
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2024-01-02 瀏覽： 次
一、定義
為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
二、要求
（一）嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《吉林省腫瘤醫(yī)院病歷書寫判定標(biāo)準(zhǔn)》《運(yùn)行病歷三級(jí)質(zhì)控實(shí)施細(xì)則》書寫、質(zhì)控病歷。
（二）歸檔病歷的借閱、存儲(chǔ)、首頁質(zhì)控由病案科負(fù)責(zé)，在院運(yùn)行病歷、出院病歷質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，電子病歷的建檔、存儲(chǔ)、傳輸、安全等級(jí)保護(hù)等由信息管理中心負(fù)責(zé)。
（三）病歷不得隨意涂改，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（三）運(yùn)行病歷，無醫(yī)療操作時(shí)，病歷放在病歷車?yán)锉９埽灰蚬ぷ黜殞⒉v帶離科室時(shí),應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，用完及時(shí)歸還到指定位置。
（四）注意保護(hù)患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。
（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時(shí)填寫病案首頁信息，及時(shí)辦理出院；病案室編碼員及時(shí)、準(zhǔn)確編碼，掃描病歷后病歷存檔存放。
（六）出院病歷一般在3-7日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過7個(gè)工作日。
（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。